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Kurantrag abgelehnt? Widerspruch einlegen!

Hier finden Sie Argumentationshilfen zur Formulierung Ihres individuellen Widerspruchs bei abgelehnten Kuranträgen.

Die Leistungen und die Voraussetzungen für die Gewährung Ihrer Kur durch die Krankenkassen sind im Sozialgesetzbuch V festgelegt.

Man unterscheidet dabei zwischen Vorsorge und Rehabilitation.

1. Informationen zu Vorsorgeleistungen

Von medizinische Vorsorgeleistungen (§23 SGB V) spricht man, wenn eine Schwächung der Gesundheit vorliegt, die voraussichtlich in absehbarer Zeit zu einer Krankheit führt. Hier gilt besonders „Vorbeugen ist besser als Heilen". Dies gilt insbesondere bei einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung bei Kindern, z.B. Übergewicht, Bewegungsmangel, zur Vermeidung der Verschlimmerung bestehender Krankheiten oder der Vermeidung von Pflegebedürftigkeit.

Die Maßnahmen (ärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil-und Hilfsmitteln) können am Wohnort erfolgen, wenn dadurch das medizinische Ziel erreicht werden kann. Wenn dieses medizinisch nicht zu erwarten ist, sollten Sie ambulante Vorsorgeleistungen in einem anerkannten Kurort beantragen. Abhängig von der Satzung der einzelnen Krankenkasse können Zuschüsse bis zu 16 Euro pro Tag gewährt werden, bei chronisch kranken Kleinkindern bis zu 25 Euro pro Tag.

Wenn die ambulanten Maßnahmen in einem Kurort nicht ausreichen, kann die Krankenkasse eine Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der entsprechende Verträge bestehen. Diese stationären Vorsorgemaßnahmen sind in der Regel auf drei Wochen Dauer und im Abstand von vier Jahren begrenzt, wenn nicht aus medizinischen Gründen eine längere oder vorzeitige Maßnahme notwendig ist.

Eine Sonderstellung hat die medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24 SGB V). Sie erfolgt in entsprechenden Einrichtungen z.B. als Mutter-Kind-Maßnahme.

Entscheidend für das Genehmigungsverfahren sind immer die medizinischen Erfordernisse des Einzelfalles.

2. Informationen zu Rehabilitationsmaßnahmen

Rehabilitation bedeutet Wiederherstellung. Unter medizinischer Rehabilitation verstehen wir den Einsatz medizinischer Maßnahmen, um die körperlichen, seelischen und sozialen Folgen von Krankheiten zu minimieren. Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen können ambulant oder stationär erfolgen. Voraussetzung ist immer die Notwendigkeit der Rehabilitationsfähigkeit und ein erreichbares, definiertes Rehabilitationsziel.

Kostenträger der Maßnahmen können z.B. die Kranken- und Pflegekassen, die Rentenversicherung oder die Unfallversicherung sein. Dies sollte möglichst vor der Antragstellung geklärt sein, um zeitliche Verzögerungen zu vermeiden.

Die Anschlussheilbehandlung ist eine Sonderform der medizinischen Rehabilitation. Sie wird nach einem Krankenhausaufenthalt durchgeführt.

In der Regel beginnt die medizinische Rehabilitation spätestens zwei Wochen nach der Krankenhausentlassung und dauert drei Wochen.

Textbausteine Widerspruch:

Obwohl eine Begründung nicht erforderlich ist, ist es sinnvoll, entsprechende Gründe zu nennen, durch ärztliche Bescheinigung zu bekräftigen und/oder Fragen zu stellen. Hier finden Sie die gängigsten Ablehnungsbegründungen sowie passende Argumente zur Verwendung in Ihrem individuellen Widerspruchsschreiben.

Allgemeine Einleitung

"Ihren Ablehnungsbescheid vom (Datum, Frist i.d.R. 4 Wochen) habe ich erhalten. Dagegen erhebe ich hiermit form- und fristgerecht Widerspruch."

1. "Maßnahmen am Wohnort nicht ausgeschöpft"

Mein Arzt hat im Antrag deutlich gemacht, dass ambulante Maßnahmen am Wohnort bei mir nicht ausreichen.
Wie beurteilen Sie als Krankenkasse, wie viele Verordnungen in welchem Zeitraum medizinisch notwendig sind?
Mein Arzt hält einen ganzheitlichen Ansatz, Umgebungswechsel und kompakte Behandlungseinheiten für dringend erforderlich, um eine Verschlimmerung und Chronifizierung zu verhindern.

2. "eine ambulante fachärztliche Behandlung wird für ausreichend erachtet"

Wer beurteilt dies bei Ihnen und anhand welcher Kriterien?
Wurden Ärzte des MDK einbezogen? Falls "Ja" bitte ich um Übersendung des Gutachtens.
Haben Sie Rücksprache mit meinem behandelnden Arzt gehalten?

3. "die medizinische Indikation für die beantragte Leistung ist nicht gegeben"

Wie und auf welcher Rechtsgrundlage überprüfen Sie die Verordnung meines behandelnden Arztes?
Woraus können mein Arzt und ich ersehen, dass die medizinische Indikation nicht gegeben ist? Was bedeutet die sog. Therapiefreiheit?

4. "Ablehnung bei Rentnern mit dem Hinweis auf die Wiedereingliederung in das Arbeitsleben"

Bei mir als Rentnerin geht es nicht um Wiedereingliederung in das Arbeitsleben, sondern um Prävention (oder Rehabilitation) nach dem Sozialgesetzbuch. (Krankenversicherung, Pflegeversicherung).

Auch Rentnerinnen und Rentner haben bei Erfüllung der Voraussetzungen Anspruch auf Leistungen und Maßnahmen zur Prävention (oder Rehabilitation).